« Lorsque les chercheurs tentent de comprendre si la montée des inégalités nuit à la santé, ils obtiennent souvent des résultats déroutants. À un instant donné, les sociétés plus inégalitaires ont tendance à présenter une plus mauvaise santé, une mortalité plus élevée et un éventail plus large de problèmes sociaux. Pourtant, lorsque les chercheurs examinent l'évolution des inégalités au cours du temps (notamment à court et moyen termes), les effets attendus semblent souvent disparaître. Certains en sont venus à conclure que, peut-être, les inégalités n’importent pas.
Mais cette conclusion reflète une méconnaissance de la manière dont les inégalités nuisent. Si les inégalités agissent principalement comme une source de stress social chronique, leurs effets ne se manifesteront pas par des changements nets et ponctuels en termes de santé ou dans d’autres domaines. Au contraire, ils se diffusent de manière inégale et cumulative dans la société et tout au long de la vie, à la manière d'un brouillard plutôt que d'un choc.
Le stress lié par les inégalités s’incarne biologiquement
Le stress chronique ne fonctionne pas comme un interrupteur. Le stress persistant (qu'il soit dû à la privation matérielle, à l'insécurité financière, à la comparaison sociale, à la peur d'être laissé pour compte, au creusement des distances inter-classes ou au manque de contrôle) s’incarne biologiquement. Le stress social subjectif peut avoir des effets épigénétiques, en particulier lorsqu'il survient dès le plus jeune âge. À l'adolescence, les inégalités peuvent affecter la structure et le fonctionnement du cerveau. Et l'activation répétée des voies du stress altère le fonctionnement des systèmes cardiovasculaire, métabolique, immunitaire, de cicatrisation et nerveux. Les systèmes hormonaux, conçus pour réagir à des épisodes de danger ponctuels, sont soumis à une hyperactivité à long terme, avec des conséquences qui s'accumulent insidieusement au fil des décennies.
L’âge d’exposition importe de façon cruciale. Le stress vécu avant la naissance peut influencer le poids à la naissance et les premiers temps du développement, augmentant ainsi la vulnérabilité aux maladies cardiaques, au diabète et aux accidents vasculaires cérébraux plusieurs décennies après. Le stress durant l’enfance peut altérer le système immunitaire, la régulation émotionnelle, les performances scolaires et les comportements de santé tout au long de la vie. À l’âge adulte, le stress accélère l’usure de l’organisme (parfois décrit comme une "charge allostatique") augmentant la vulnérabilité aux maladies cardiovasculaires, à la dépression et à l’anxiété, à la toxicomanie et à une mortalité prématurée. Le stress à un âge avancé aggrave les maladies existantes et accélère le déclin.
Cela signifie que lorsque les inégalités augmentent fortement, leurs conséquences sanitaires n'apparaissent pas de façon mécanique cinq ou dix ans plus tard. Elles se manifestent plutôt à des moments différents, selon l'âge, l'exposition antérieure, la résilience et les circonstances. Et des conditions différentes impliquent des mécanismes différents : les décès liés à des troubles mentaux, à la violence ou à la toxicomanie reposent sur des processus distincts de ceux à l’œuvre dans les maladies dégénératives. Les statistiques nationales agrégées brouillent tout cela.
Sociétés sous stress et érosion progressive de la cohésion sociale
Les inégalités affectent la biologie individuelle, en partie via leurs effets sur les relations sociales. Dans les sociétés plus inégalitaires, les gens prennent plus vivement conscience de leur position. L'anxiété liée au statut social s'intensifie, la confiance s'érode et les interactions quotidiennes sont plus facilement chargées de peur de l'échec et du jugement par autrui. Les individus se replient sur eux-mêmes, évitent les interactions sociales et consacrent davantage d'efforts à soigner leur image. Leur vie sociale s’atrophie.
L'érosion de la cohésion sociale a des conséquences considérables. L’humain est un être profondément social : l'appartenance, la reconnaissance mutuelle et le partage d'un but commun constituent des besoins psychologiques fondamentaux. Lorsque les inégalités fragilisent ces liens, elles diminuent les sources quotidiennes de sens qui donnent à l’existence sa valeur. La coopération volontaire décline, la participation citoyenne s'affaiblit et les espaces publics sont délaissés.
Les inégalités affectent aussi la production de biens collectifs. Les sociétés très inégalitaires peinent à maintenir des services publics de qualité, allant de l’éducation au transport, en passant par le logement et la santé. A mesure que les plus aisés se désengagent, le soutien politique aux services publics s’essouffle. Ces changements alimentent le stress et l'insécurité, dégradent la santé et réduisent les opportunités d'avenir, en particulier pour les personnes en bas de la hiérarchie sociale.
Pris dans leur ensemble, ces processus engendrent une détérioration de l'environnement psychosocial, telle une sorte de miasme social qui s'infiltre progressivement dans les corps, les relations et les institutions dans la durée. C'est précisément ce caractère diffus et cumulatif qui rend les effets des inégalités si difficiles à identifier dans les analyses longitudinales.
Les avancées médicales ont masqué les dommages causés par la montée des inégalités
Cela contribue à expliquer un paradoxe apparent de l'histoire récente. De la fin des années 1970 à la première décennie (voire la deuxième) de ce siècle, les inégalités ont fortement augmenté dans une grande partie du monde riche, notamment aux États-Unis et au Royaume-Uni, et pourtant pendant la majeure partie de cette période l'espérance de vie a continué de progresser régulièrement. Si les inégalités sont si néfastes, pourquoi les indicateurs de mortalité ne se sont-ils pas détériorés ?
Une partie de la réponse réside dans le rythme remarquable des avancées médicales. Des années 1970 à environ 2008, les avancées de la médecine ont transformé les perspectives de survie pour de nombreuses maladies potentiellement mortelles. Dans les pays à revenu élevé, des années 1970 à la fin des années 2000, la baisse spectaculaire de la mortalité (en particulier due aux maladies cardiovasculaires) a été un facteur déterminant de l'augmentation de l'espérance de vie. Les taux de mortalité par maladies cardiovasculaires dans de nombreux pays riches ont diminué de 40 à 80 % au cours des 50 dernières années, principalement grâce aux progrès des traitements médicaux, à l'utilisation généralisée des statines et des antihypertenseurs, à l'amélioration des techniques chirurgicales et à une prise en charge plus rapide des infarctus et des AVC.
Grâce à un dépistage plus précoce, à de meilleurs traitements, à une prise en charge post-diagnostic améliorée, mais surtout grâce à la baisse du tabagisme, la survie au cancer s'est également améliorée. La survie après un accident ou une blessure a aussi connu une nette progression grâce aux progrès réalisés dans la prise en charge des traumatismes, les systèmes d'intervention d'urgence et les soins intensifs. Conjugués à des routes et des véhicules plus sûrs, le nombre de décès par kilomètre a été divisé par deux.
Autrement dit, les progrès médicaux, préventifs et technologiques ont augmenté l’espérance de vie moyenne malgré la détérioration des conditions sociales. Hormis le creusement des inégalités en matière de santé, les progrès médicaux ont masqué les dégâts causés par la montée des inégalités.
Avec le ralentissement des progrès médicaux, les dommages ont fait surface
Toutefois, à partir de 2010 environ, le rythme d'amélioration de l'espérance de vie a considérablement ralenti dans les pays de l'OCDE, la baisse de la mortalité cardiovasculaire s'étant fortement ralentie, voire stabilisée, dans des pays comme les États-Unis et le Royaume-Uni. Les gains les plus faciles à obtenir grâce aux avancées médicales et à la réduction des facteurs de risque avaient déjà été largement réalisés à la fin des années 2000.
C’est alors que les conséquences à long terme de décennies d’inégalités croissantes sont devenues manifestes. Dans de nombreux pays riches (notamment les États-Unis, le Royaume-Uni, la France, les Pays-Bas, l’Allemagne, le Canada, l’Australie, l’Espagne et le Portugal) les améliorations dans la mortalité ont ralenti à un rythme qui n’avait plus été observé depuis l’après-guerre. La prévalence de l’obésité, du diabète et d’autres facteurs de risque sociaux et comportementaux a annulé une partie des progrès antérieurs, confortant l’idée que les tendances ultérieures reflétaient des déterminants sociaux et économiques plus larges.
Aux États-Unis, la mortalité a augmenté en raison des "morts de désespoir" (deaths of despair), dont il a été démontré qu’elles étaient liées aux inégalités de revenus. Les décès par overdose, par alcoolisme, par suicide et par maladies cardiovasculaires ont progressé, tandis que l’espérance de vie a diminué pendant plusieurs années consécutives, bien avant la pandémie de Covid-19. Au Royaume-Uni, les progrès ont largement stagné, en particulier dans les zones les plus pauvres, mettant ainsi fin à l’une des plus longues périodes d’amélioration continue de la santé publique de l’histoire moderne.
Sous cet éclairage, la chronologie prend tout son sens et permet de concilier les résultats des études transversales et longitudinales. La hausse des inégalités à partir de la fin des années 1970 n'a pas été suivie d'un choc de mortalité immédiat, mais d'une période prolongée durant laquelle les progrès médicaux rapides ont compensé la dégradation des conditions sociales. Une fois que cette force compensatrice s’est affaiblie, les dommages sous-jacents sont devenus manifestes. La hausse sans précédent des inégalités a été, comme on pouvait s'y attendre, suivie d'un ralentissement également sans précédent de l'amélioration de la mortalité et d'un creusement des inégalités de santé.
Les inégalités, un brouillard qui s'infiltre progressivement dans tous les recoins de la vie sociale
Les inégalités ne se comportent pas comme une toxine provoquant une hausse brutale de la mortalité après une période d'incubation fixe. Elles agissent plutôt comme un brouillard qui s'infiltre progressivement dans tous les recoins de la vie sociale, en altérant les trajectoires plutôt qu’en déclenchant des événements. S'attendre à voir des effets nets dans les brèves variations des données nationales de mortalité, c'est méconnaître la nature même du processus.
Les inégalités ont laissé une empreinte si profonde sur la santé et le bien-être non pas parce qu’elles tuent subitement, mais parce qu’elles remodèlent lentement la façon dont les gens vivent, interagissent, font face aux difficultés et vieillissent, jusqu’à ce que les dégâts ne puissent plus être dissimulés, même par les réalisations les plus impressionnantes de la médecine moderne. »
Richard Wilkinson & Kate Pickett, « Inequality and health: Lost in the mists of time? », LSE Business Review, 28 janvier 2025. Traduit par Martin Anota
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